居宅介護支援事業者【指定更新】
更新申請
居宅介護支援事業所の指定更新申請について
介護保険法により、居宅介護支援事業所の指定の効力について、原則６年間の有効期間が設けられており、事業を継続するためには、原則６年ごとに指定の更新申請を行う必要があります。
有効期間が満了しても更新を行わない場合は指定の効力を失うこととなります。
有効期間の満了が近づいている居宅介護支援事業所は、更新の手続きをお願いします。
| 提出期限 | 更新希望月の前々月の末日 |
| 提出先 | 橋本市 健康福祉部 介護保険課 |
| 提出部数 | ２部（１部は受領印を押し、控えとしてお返しします。） |
| 提出方法 |
メール、郵送又は提出先に持参 ※メールにより提出する場合は、受領印押印後のＰＤＦデータを返信します。 ※郵送により提出する場合は、返信用封筒を同封するとともに返信の切手を貼付すること。 |
| 提出書類 | 添付書類一覧(Excelファイル:36.5KB) |
提出書類
| 申請書 | 指定更新申請書【様式第５号】(Wordファイル:76.6KB) |
| 付表 | 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項【付表１０】(Excelファイル:17.8KB) |
| 添付書類 |
申請者の登記事項証明書（登記簿謄本）、条例等 |
| 介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書【参考様式６】(Excelファイル:16.8KB) | |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【参考様式１】(Excelファイル:103.1KB) ※他の事業所等の職員を兼務している従業者については、当該従業者の氏名に朱書きでアンダーラインを引くこと。【有効期限が末日の場合】 有効期限の属する月の翌月の分【有効期限が末日以外の場合】 有効期限日の属する月の分 |
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職員の兼務状況を確認する書類（兼務先の勤務表） ※兼務者が分かるよう、当該従業者の氏名に朱書きでアンダーラインを引くこと |
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| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【参考様式７】(Excelファイル:10.8KB) | |
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就業規則の写し ※従業者10人未満のため作成していない場合、1日の勤務時間、休憩、週あたりの勤務時間、休日など常勤の従業者の勤務時間が確認できるもの |
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| 管理者経歴書【参考様式２】(Excelファイル:16.6KB) | |
| 介護支援専門員証の写し | |
| 雇用契約書の写し又は雇用を証する書類（雇用（予定）証明書） (WORD：30KB) | |
| 居宅介護支援事業所運営規程 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式５】(Excelファイル:21KB) | |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容 (WORD：31KB) | |
| 人権擁護推進員名簿 (EXCEL：33KB) | |
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土地、建物に係る賃貸借契約書の写し ※土地、建物が法人所有でない場合のみ |
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※用途、面積等を記載した既存の図面も可 |
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| 事業所の写真（外観・事務室・相談スペース・備品等） | |
| 事業所の所在地がわかるもの | |
| 橋本市暴力団排除条例に関する誓約書【別記様式】 (EXCEL：41.5KB) | |
| 加算届出 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【別紙２】(Excelファイル:51.5KB) |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 【別紙１】(Excelファイル:37.4KB) ※加算の内容により必要な書類を添付すること |
更新日：2021年04月12日