居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者【変更届、廃止・休止・再開届】

更新日:2025年03月28日

変更届出、廃止・休止・再開届出

 介護保険法に基づく居宅介護支援事業を行う者は、法令に定める事項等に変更が生じた場合、事業を廃止・休止・再開する場合は、市長に各種届出等を行う必要があります。

 また、橋本市外の自治体により居宅介護支援事業の指定を受けている介護予防支援事業者においては、居宅介護支援事業について変更や廃止・休止により指定状況が変わった場合、橋本市における介護予防支援事業の指定についても各種届出等が必要な場合があります。お届け忘れにご注意ください。

※橋本市において居宅介護支援事業および介護予防支援事業両方の指定を受けている事業者については、各種届出書の添付資料について重複するものは省略可能とします。

【変更届出】

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があった場合は、変更の日から10日以内に届け出てください。

担当課・係

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

(直通番号)0736-33-1633

提出期限・提出先・方法

【提出期限】

変更の日から10日以内

【提出先】

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

【提出方法】

・提出先に持参

 ※受領印押印された提出控えを希望される場合は、2部持参ください。

・郵送

郵送先

〒648-8585 橋本市東家一丁目1番1号

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

※郵送により提出し、受領印押印された提出控えを希望される場合は2部提出と、切手を添付した返信用封筒を同封してください。

・メール

メールアドレス:kaigo@city.hashimoto.lg.jp

※メールにより提出する場合は、受領印押印後のPDFデータを返信します。

・電子申請・届出システム

下記リンク先をご確認のうえ、ご申請ください。

※一部の提出資料についてはメールにてご提出が必要です。

提出書類

 下記の『変更申請にかかる添付書類一覧表(居宅介護支援・介護予防支援)』より添付書類を確認のうえ、ご提出ください。

添付書類様式

 申請書 変更届出書 別紙様式第2号(4)(Excelファイル:22.3KB)
 付表

居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項【付表第2(11)】(Excelファイル:15.9KB)

介護予防支援事業所の指定に係る記載事項【付表第2(12)】(Excelファイル:16KB)

添付書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】(Excelファイル:102.4KB)

※サービス種別はプルダウンで変更できます。

※他の事業所等の職員を兼務している従業者については、当該従業者の氏名に朱書きでアンダーラインを引くこと。
 【有効期限が末日の場合】 有効期限の属する月の翌月の分
 【有効期限が末日以外の場合】 有効期限日の属する月の分
管理者の経歴書【標準様式2】(Excelファイル:16.8KB)

事業所の平面図【標準様式3】(Excelファイル:12.2KB)

※用途、面積等を記載した既存の図面も可

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式5】(Excelファイル:11.5KB)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と連携の内容(Wordファイル:31KB)

誓約書【標準様式6】(Excelファイル:24KB)

※誓約書のほか、居宅介護支援事業所は別紙2を、介護予防支援事業所は別紙4を添付してください。

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【標準様式】(Excelファイル:10.9KB) 

推進員名簿(Excelファイル:32.5KB)

 加算届出

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧

下記の橋本市ホームページ『介護給付費算定に係る体制等に関する届出』URLより様式等ダウンロードしてください。

※加算の内容により必要な書類を添付すること

 橋本市ホームページ『介護給付費算定に係る体制等に関する届出』 

【廃 止・休止・再開届出】

事業を廃止又は休止しようとする場合は、廃止又は休止の日の1ヶ月前までに、事業を再開した場合は、再開の日から10日以内に届け出てください。

担当課・係

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

(直通番号)0736-33-1633

提出期限・提出先・方法

【提出期限】

廃止・休止届出 : 廃止・休止の日の1ヶ月前まで

再開届出 :再開の日から10日以内

【提出先】

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

【提出方法】

・提出先に持参

 ※受領印押印された提出控えを希望される場合は、2部持参ください。

・郵送

郵送先

〒648-8585 橋本市東家一丁目1番1号

橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

※郵送により提出し、受領印押印された提出控えを希望される場合は2部提出と、切手を添付した返信用封筒を同封してください。

・メール

メールアドレス:kaigo@city.hashimoto.lg.jp

※メールにより提出する場合は、受領印押印後のPDFデータを返信します。

・電子申請・届出システム

下記リンク先をご確認のうえ、ご申請ください。

※一部の提出資料についてはメールにてご提出が必要です。

提出書類

 1.廃止・休止届出書(Excelファイル:22.4KB)

  再開届出書(Excelファイル:19.4KB)


 2.添付書類

※廃止・休止理由等によっては添付書類(契約していた利用者の次の事業所への引継ぎ状況のわかる資料等)が必要な場合がありますので、個別にお問い合わせください。

※事業の再開に係る届出は、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付してください。

※休止期間は、原則6ヶ月以内です。

※引き続き休止する場合は休止届の再提出が必要です。(休止期間は、最長12ヶ月まで)

お問い合わせ

橋本市 健康福祉部 介護保険課
〒648-8585
和歌山県橋本市東家一丁目1番1号
電話:0736-33-1111(代) ファクス:0736-33-1665
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