排水確認様式
排水確認関係の申請様式（ダウンロード）
排水設備等計画確認申請（排水確認）
お住まいの家屋または、新築予定地が、公共下水道の処理区域にある場合、公共下水道への接続が必要で、工事の計画を届け出て、許可を得てからしか施工できません。
無届や無資格者による工事は、処罰の対象となるのでご注意ください。
申請・施工は橋本市で登録されている「橋本市排水設備指定工事店」に限ります。
下水道の処理区域や、排水確認申請の手続きについてのご質問は下水道課までお尋ねください。
排水設備確認申請図書作成の手引き (PDFファイル: 123.5KB)
提出部数： 全て2部
申請様式のダウンロード
平面図・縦断図は A3、その他は A4 で印刷してください。
＜PDF版＞
プリントアウトして記入するか、PDF編集ソフトを使ってください。
05-1_承諾書 土地建物 (PDFファイル: 20.3KB)
05-2_承諾書 排水設備 (PDFファイル: 16.4KB)
06_従来の排水設備使用届 (PDFファイル: 23.1KB)
07_排水確認通知 見本 (PDFファイル: 59.8KB)
08_受益者申告書 見本 (PDFファイル: 51.2KB)
10_排水確認検査済証 見本 (PDFファイル: 44.1KB)
12_排水設備工期変更届 (PDFファイル: 25.7KB)
13_最終清掃(消毒)依頼書・確認書 (PDFファイル: 40.5KB)
＜ワード・エクセル版＞
02_排水確認 位置図 (Wordファイル: 15.8KB)
03_排水確認 平面図 (Wordファイル: 15.7KB)
04_排水確認 縦断図 (Wordファイル: 15.8KB)
05-1_承諾書 土地建物 (Wordファイル: 15.3KB)
05-2_承諾書 排水設備 (Wordファイル: 15.1KB)
06_従来の排水設備使用届 (Wordファイル: 14.1KB)
07_排水確認通知 見本 (Wordファイル: 40.5KB)
08_受益者申告書 見本 (Wordファイル: 51.5KB)
09_排水確認 完了届 (Wordファイル: 16.2KB)
10_排水確認検査済証 見本 (Wordファイル: 34.5KB)
11_下水道使用開始届 (Wordファイル: 17.0KB)
12_排水設備工期変更届 (Wordファイル: 14.3KB)
13_最終清掃(消毒)依頼書・確認書 (Excelファイル: 19.2KB)
区域外流入
区域外流入につきまして、詳しくは下記までお問い合わせください。
橋本市 上下水道部 下水道課
〒648-0072
和歌山県橋本市東家一丁目1番19号
電話：0736-33-3150 ファクス：0736-32-8688
問い合わせフォーム
更新日：2023年07月19日