地域密着型サービス事業者【変更届、廃止・休止・再開届】

更新日:2021年08月02日

変更届出、廃止・休止・再開届出

介護保険法に基づく地域密着型サービス事業を行う者は、法令に定める事項等に変更が生じた場合、事業を廃止・休止・再開する場合は、市長に各種届出等を行う必要があります。

【変更届出】

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があった場合は、変更の日から10日以内に届け出てください。

 

提出書類

 1.変更届出書 様式第2号(第3条関係)(Wordファイル:15.6KB)
 2.添付書類一覧(Excelファイル:17.9KB)

 

添付書類の様式
付表2-1
(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型)(Excelファイル:37.2KB)
付表2-2
(介護予防)認知症対応型通所介護事業所(共用型)(Excelファイル:38KB)
付表3
(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所(Excelファイル:47.8KB)
付表4
(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所(Excelファイル:41.1KB)
付表5
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:38.1KB)
付表8
複合型サービス事業所(Excelファイル:50KB)
付表9
地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所(Excelファイル:30KB)
参考様式3
平面図(Excelファイル:11.9KB)
参考様式1
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(Excelファイル:305.2KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(Excelファイル:304.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(Excelファイル:197.5KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(Excelファイル:218.9KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(Excelファイル:219.5KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(Excelファイル:217.7KB)
参考様式2
管理者経歴書(Excelファイル:16.6KB)
経歴書
その他職種経歴書(Wordファイル:41.5KB)
証明書
雇用(予定)証明書 (WORD:29.5KB)
参考様式6
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(Excelファイル:22.3KB)
誓約書
橋本市暴力団排除条例に関する誓約書 (EXCEL:28KB)
名簿
推進員名簿 (EXCEL:32.5KB)
体制概要
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 (EXCEL:22KB)

 

 

提出期限

 変更日から10日以内

 

提出先

 〒648-8585 橋本市東家一丁目1番1号

 橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

 メールアドレス:kaigo@city.hashimoto.lg.jp

 

提出方法

 メール、郵送又は提出先に持参

※メールにより提出する場合は、受領印押印後のPDFデータを返信します。
※郵送により提出する場合は、返信用封筒を同封するとともに、返信の切手を貼付すること。

 

提出部数

 2部(一部を事業所控えとして受領印を押してお返しします。)

 

「従業者の職種、員数及び職務の内容」等に係る変更届出 (変更届出の特例)
運営規程に定める内容のうち「従業者の職種、員数及び職務の内容」等に係る変更については、変更届出手続きの簡素化を図るため、本市では年に1回の届出でよいとしています。

 

【廃 止・休止・再開届出】

事業を廃止又は休止しようとする場合は、廃止又は休止の日の1ヶ月前までに、事業を 再開した場合は、再開の日から10日以内に届け出てください。

提出書類

 1.廃止・休止・再開届出書  様式第3号(第3条関係)(Wordファイル:16.3KB)


 2.添付書類


   ※廃止・休止理由により添付書類が必要な場合がありますので、個別にお問い合わせください。
   ※事業の再開に係る届出は、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
   ※休止期間は、原則6ヶ月以内です。
   引き続き休止する場合は休止届の再提出が必要です。(休止期間は、最長12ヶ月まで)

 

提出期限

 1.廃止・休止届出 → 廃止・休止の日の1ヶ月前まで

 2.再開届出 → 再開の日から10日以内

 

提出先

 〒648-8585 橋本市東家一丁目1番1号

 橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係

 メールアドレス:kaigo@city.hashimoto.lg.jp

提出部数

 2部(一部を事業所控えとして受領印を押してお返しします。)

 

提出方法

 メール、郵送又は提出先に持参

※メールにより提出する場合は、受領印押印後のPDFデータを返信します。
※郵送により提出する場合は、返信用封筒を同封するとともに、返信の切手を貼付すること。

お問い合わせ

橋本市 健康福祉部 介護保険課
〒648-8585
和歌山県橋本市東家一丁目1番1号
電話:0736-33-1111(代) ファクス:0736-33-1665
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