居宅介護支援事業者【新規指定】
指定(新規・更新)申請について
▶新規指定申請について
・指定日は、原則1日となります。
・新たに指定を受けようとする場合は、事前に担当係までご相談ください。
▶指定更新申請について
・介護保険法により、指定の効力について、原則6年間の有効期間が設けられており、事業
を継続するためには、6年ごとに指定の更新申請を行う必要があります。
・有効期間が満了しても更新を行わない場合は、指定の効力を失うこととなります。
新規申請 | 更新申請 | |
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提出期限 | 指定希望月の前月の10日 | 指定期間満了月の前月の末日 |
提出先 | 介護保険課 介護保険係 | |
提出部数 | 1部(受領印が必要な場合は2部) | |
提出方法 |
郵送、メール、持参 |
提出書類(新規申請)
提出書類
01 指定(許可)申請書(様式第1号) (Wordファイル: 21.4KB)
02,03 付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項、当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 28.9KB)
04 申請者の登記事項証明書(登記簿謄本)【原本】または条例等【原本証明】
05 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 (Excelファイル: 41.0KB)
06 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙7-1) (Excelファイル: 22.5KB)
※他の事業所等の職員を兼務している従業者については、当該従業者の氏名に朱書きでアンダーラインを引くこと。
07 職員の兼務状況を確認する書類(兼務先の勤務表)
※兼務者が分かるよう、当該従業者の氏名に朱書きでアンダーラインを引くこと。
08 就業規則の写し
※従業者10人未満のため作成していない場合、1日の勤務時間、休憩、週あたりの勤務時間、休日など常勤の従業者の勤務時間が確認できるもの
09 介護支援専門員証の写し【原本証明】
10 雇用契約書の写し又は雇用を証する書類(雇用(予定)証明書等)【原本又は原本証明】
11 居宅介護支援事業所運営規程
12 人権擁護推進員名簿(参考様式) (Excelファイル: 11.0KB)
13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (Excelファイル: 19.6KB)
14 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 15.9KB)
15 事業見込書
※指定日以降1年間の月々の収支計画書
16 損害賠償保険の証書の写し【原本証明】
※証書が未交付の場合は、申込書と領収書の写し。交付後に証書の写しを提出。
17 事業所の平面図(参考様式3) (Excelファイル: 18.1KB)
※用途、面積等を記載した既存の図面も可
18 事業所の所在地がわかるもの(住宅地図等)
19 橋本市暴力団排除条例に関する誓約書 (Excelファイル: 22.3KB)
20 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 27.0KB)
21 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (Excelファイル: 33.6KB)
※ 加算の内容により必要な書類を添付すること。
留意事項
指定日 毎月1日
提出期限 指定希望月の前月の5日まで(閉庁日の場合は直後の開庁日)
※2月1日指定希望分については、前年12月最後の開庁日まで
提出先 橋本市 健康福祉部 介護保険課 介護保険係
提出部数 2部(1部は受領印を押し、控えとしてお返しします。)
提出方法 提出または郵送
※郵送で提出する場合は、受領印を押した控えをお返ししますので、切手を貼
付した返信用封筒を同封してください。
1.指定要件(基準)の確認
指定(許可)を受けるためには、厚生労働省令で定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」及び本市条例で定める「橋本市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例」を満たさなければなりません。
橋本市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例
2.申請書の提出
提出書類に不備等があれば受付できませんので、余裕をもったスケジュールで手続きを行ってください。
3.現地確認
指定予定日の前月20日頃に現地確認を実施します。現地確認時には事業を開始できる状態にしてください。
4.指定通知書
指定通知書の再発行はしませんので、大切に保管してください。
更新日:2020年12月03日