07 介護予防・日常生活支援総合事業者 【変更届、廃止・休止・再開届、加算算定届について】
変更届 、廃止・休止・再開届又は体制等の変更届(加算の変更届)の手続きについて
橋本市介護予防・日常生活支援総合事業を実施する者、事業所の名称又はその所在地等に変更があった場合は、変更届出書を本市へ提出する必要があります。
また、当該事業の廃止、休止又は再開を行う場合は、廃止・休止・再開届出書を本市へ提出する必要があります。
加えて、新たな加算の算定を開始し又は既に算定している加算の算定を取りやめる場合は、体制等に関する届出書(加算の変更届)を本市へ提出する必要があります。
各種届出の提出期限について
事業所の名称、所在地、その他市長が必要と認める事項等に変更があったときは、その事項を速やかに市長に届け出る必要があります。
本市では、指定訪問介護、指定通所介護などの指定居宅サービス事業者(法第75条各号)及び指定地域密着型通所介護などの指定地域密着型サービス事業者(法第78条の5各号)の例に倣い、各種届出の提出については下記の表のとおりに取り扱います。
届出の種類 | 提出期限 |
変更届 |
変更があった日から起算して10日以内 |
廃止・休止届 |
廃止又は休止の日の1月前まで |
再開届 |
休止した事業を再開した日から起算して10日以内 |
体制等に関する届出(加算の変更届) |
原則、新規に加算を算定する開始月の前月の15日まで(16日以降に提出した場合は、提出日の翌々月から適用開始) ※ただし、既に算定している加算が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届け出ることとする。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算の算定を行わないものとする。 ※介護職員(等特定)処遇改善加算のみ取り扱いが異なります。 詳細は、下記のページを参照してください。 |
変更届出書
変更届出書に必要な添付書類等一覧表 (Excelファイル: 12.7KB)
変更届出書に必要な添付書類等
【付表】訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 29.1KB)
【付表】通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 46.2KB)
【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) (Excelファイル: 105.7KB)
【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) (Excelファイル: 304.0KB)
【標準様式2】平面図 (Excelファイル: 12.1KB)
【標準様式5】誓約書 (Excelファイル: 13.0KB)
橋本市暴力団排除条例に関する誓約書 (Excelファイル: 30.0KB)
生活相談員又はサービス提供責任者の経歴書 (Wordファイル: 40.5KB)
廃止・休止・再開届出書
体制等に関する届出書(加算の変更届)
届出に必要な添付書類等一覧表 訪問介護相当サービス(A2) (Excelファイル: 11.4KB)
届出に必要な添付書類等一覧表 通所介護相当サービス(A6) (Excelファイル: 13.9KB)
【別紙50】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 23.8KB)
【別紙1-4】介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 27.5KB)
体制等に関する届出書に必要な添付書類等
【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス) (Excelファイル: 105.7KB)
【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス) (Excelファイル: 304.0KB)
【別紙10】同一建物減算に係る計算書 (Excelファイル: 25.2KB)
【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.8KB)
【別紙14-7】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.3KB)
【参考様式34】生活機能向上グループ活動加算チェック表 (Excelファイル: 29.0KB)
事業所電子メールアドレス届出書
本市では、介護職員(特定)処遇改善加算や年に一度の変更届の通知等、各事業所への通知の一部を電子メールで送付しています。
送付先の電子メールアドレスを届出る場合は、下記様式をご提出ください。
また、既に届け出たメールアドレスを変更する場合又は廃止する場合も同様に下記様式をご提出くださいますようお願いします。
更新日:2025年04月01日