要介護認定・要支援認定情報提供申請書

更新日:2021年07月01日

 

申請書等の名称

要介護認定・要支援認定情報提供申請書

申請書等のサイズ

A4サイズ(両面)

内容

要介護認定及び要支援認定を受けた方の、心身の状況等に応じた適切な居宅サービス計画又は施設サービス計画が作成され、良質な介護サービスの提供が確保されるよう、要介護認定・要支援認定に関する資料の提供の申請を行う際に提出する書類

請求者

要介護認定又は要支援認定を受けた者(以下「本人」という。)又はその法定代理人

本人の家族又は親族

本人が居宅介護支援を受け、又は受けることを予定している指定居宅介護支援事業者

本人が施設サービスを受け、又は受けることを予定している介護保険施設

手数料

無料

郵送の可否

可(郵送料必要)

その他

 

受付窓口・問い合わせ先

介護保険課 介護認定係(橋本市保健福祉センター1階)

橋本市東家一丁目1番1号 TEL 0736-33-1111

受付時間

午前8時30分から午後5時15分

土曜・日曜、祝日、年末年始(12月29日~1月3日を除く)

 

お問い合わせ

橋本市 健康福祉部 介護保険課
〒648-8585
和歌山県橋本市東家一丁目1番1号
電話:0736-33-1111(代) ファクス:0736-33-1665
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