救急搬送証明願

届出用途	橋本市消防本部の救急車を利用した場合、搬送があった事実を救急搬送証明書として交付します。
証明内容	覚知日時救急車の出動場所傷病者の住所及び氏名収容先医療機関
届出時期	随時
届出者	救急車により搬送されたご本人本人のご家族本人の代理人の方
代理届出	委任状が必要です。 ※代理人が申請者の配偶者、同居親族及び血族二親等の場合、委任状は不要です。
添付書類	なし
提出部数	１部
手数料	１通につき２００円
注意事項	・交付には数日を要します。・官公署から請求のあったもの、公費の援助又は扶助を受けるため必要なもの、公益もしくは公共のため市長が特に減額又は免除を必要と認めたものについては、手数料を減額又は免除することができます。

申請書等様式名	様式（Excel）	様式（PDF）
救急搬送証明願	(Excel:43KB)	(PDF:62.9KB)

橋本市消防本部総務課
〒648-0072
和歌山県橋本市東家六丁目2番1号
電話：0736-33-3711　ファクス：0736-32-0119
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