介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

申請書等の名称

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

申請書等のサイズ

A4サイズ（両面）

内容

要介護認定を受けた被保険者が、その介護の必要の程度が現に受けている要介護認定に係る要介護状態区分以外の要介護状態区分に該当すると認めるとき、要介護状態区分の変更の認定の申請を行う際に提出する書類

記載要領

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書記入例

※「変更申請の理由」欄に、申請理由を必ず記入すること。

必要書類等

介護保険被保険者証、被保険者が40歳から64歳までの場合は、健康保険証

手数料

不要

郵送の可否

可（記載漏れのないように、ご注意ください。）

その他

受付窓口・問い合わせ先

介護保険課　介護認定係（橋本市保健福祉センター1階）

橋本市東家一丁目１番１号　TEL　0736-33-1653

受付時間

午前8時30分から午後5時15分

土曜・日曜、祝日、年末年始（12月29日～1月３日を除く）