様式第6号(第4条関係)

指定(認定)書再交付申請書
　　指定(認定)書を紛失(亡失、破損、汚損)しましたので再交付を申請します。
　1　指定文化財の名称及び員数
　2　指定(認定)書の記号番号及び指定年月日
　3　紛失(亡失、破損、汚損)の年月日
　4　紛失(亡失、破損、汚損)の事由
　5　その他参考となる事項
　　　　年　　月　　日
所有者(占有者、保持者等)　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　橋本市教育委員会　様	
　注意　破損又は汚損の場合は、指定(認定)書を添付すること。