様式第1号(第3条関係)
景観保全地区内行為（変更）許可申請書
年　　月　　日　
　（あて先）橋本市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話
　橋本市歴史文化的景観保全条例第5条第1項の規定により、次のとおり関係図書を添えて申請します。	
行為の所在地		
行為地及びその付近の状況		
行為の期間	（着手）　　　　年　　月　　日から（完了）　　　　年　　月　　日	
行為の種類	建築物等	□新築　□増築　□改築
□外観の色彩の変更	鉱物の掘採・土石の採取	□鉱物の掘採
□土石の採取	
	広告物等	□設置等
□形態・色彩の変更	水面の埋立て	□水面の埋立て	
	土地の形状変更	□土地の形状変更	木竹の伐採	□伐採	
建築物等の概要	面積	　　　　　　㎡（水平投影面積　　　㎡）	高さ	ｍ	
	工作物の種類		構造		
	外観の仕上げ及び色彩		
	施行後の周辺の取扱い		
	色彩を変更する箇所		
	現在の色彩		変更後の色彩		
広告物等の概要	面積	㎡	高さ	ｍ	構造		
	外観の仕上げ及び色彩		
	表示内容		
	現在の形態・色彩		変更後の色彩		
土地の形状変更	面積		
	工事施工方法		
	形状変更後の取扱い		
鉱物の掘採・土石の採取	鉱物（土石）の種類		掘採・採取量		
	掘採・採取方法		土地形状変更面積		
	掘採・採取跡地の取扱い		
水面の埋立て	埋立て面積		
	工事施工方法		
	埋立て後の取扱い		
木竹の伐採	木竹の種類	(樹木名)	伐採面積		
	伐採量		伐採方法		
	伐採跡地の取扱い