様式第2号(第3条関係)
景観保全地区内行為（変更）完了・中止届出書
第　　　号　
年　　月　　日　
　（あて先）橋本市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　㊞

　橋本市歴史文化的景観保全条例第5条第1項の規定により申請した行為を完了・中止したので、橋本市歴史文化的景観保全条例施行規則第5条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可年月日	
年　　月　　日	

許可番号	
第　　　　　号	

行為の完了・中止年月日	
年　　月　　日	

行為を中止したときはその理由	

	
備考
　１　届出書の完了・中止のうち不要なものを線で抹消してください。
　２　届出書とともに現況の写真を添付してください。