様式第９（第２２条関係）

	　冷　凍	※ 整理番号		
		※ 受理年月日	　　    年    月    日	

		
		
	    　　     年     月     日

       和歌山県指令消 第        号	
	    　　     年     月     日

       高圧ガス保安協会  第        号	
	
    　　     年     月     日	

　　　     年     月     日

                              代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　（あて先）橋　本　市　長

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
    　２　※印の項は記載しないこと。
      ３  氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。