様式第９号（第９条関係）
　　　　年　　月　　日　

保安業務実施状況報告書

　(あて先)　橋本市長

	氏名又は名称及び
	法人にあっては
	その代表者の氏名                            ㊞

	認定番号

	住　　　　　　所

  液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則（平成９年通商産業省令第11号）第132条の規定により報告します。

１　報告する事業年度の期間    　　　　年  月  日から     　年  月  日まで
２　保安業務の実施状況
事業所の名称
事業所の所在地
保安業務資格者の数　　　　　　　　　　　人
保安業務の区分	一般消費者等の数	保安業務を実施した
一般消費者等の数		
				
１　供給開始時点検・調査	戸	　　　　　　　　　戸		
		（うち再調査　  　戸）		
２　容器交換時等供給設備点検	戸	　　　　　　　　　戸		
３　定期供給設備点検	戸	　　　　　　　　　戸		
４　定期消費設備調査	戸	　　　　　　　　　戸		
		（うち再調査　  　戸）		
５　周知	戸	　　　　　　　　　戸		
６　緊急時対応	戸	　　　　　　　　　戸		
７　緊急時連絡	戸	　　　　　　　　　戸		
３　役員又は構成員の構成の変更の内容
変　更　の　内　容		

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。