様式第47（第83条関係）
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　　年　　月　　日	

　　　　年　　月　　日
(あて先)　橋　本　市　長

高圧ガス保安協会又は

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住　　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第37条の６第３項の規定により報告します。

備考　１　報告に係る充てん設備保安検査証の写しを添付すること。
２　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３　※印の欄は、記載しないこと。

担当者氏名