様式第３６（第６５条関係）
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     年     月     日	
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充 て ん 設 備 変 更 許 可 申 請 書
                              
                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　   　　　            　氏名又は名称及び法人に
　　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名　　         　　印

                         住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の４第３項で準用する同法第３７条の２第１項の規定により許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　変更しようとする充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

２　充てん設備の変更の内容

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記載しないこと。
      ３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。