様式第３５（第６３条関係）
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     年     月     日	
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充 て ん 設 備 許 可 申 請 書

                                            　　     年     月     日

　(あて先)　橋　本　市　長

　  　 　　            　氏名又は名称及び法人に
　　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名　　　　         　印

                         住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の４第１項の規定により許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

２　充てん設備の貯蔵設備の記号及び番号並びに貯蔵能力

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記載しないこと。