様式第３３（第６０条関係）
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     年     月     日	

貯 蔵 施 設 等 完 成 検 査 受 検 届 書
                              
                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　 　　　　            　氏名又は名称及び法人に
　　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名　　　　         　印

                         住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の３第１項ただし書の規定により、次のとおり届け出ます。

１　検査を受けた貯蔵施設又は特定供給設備の許可の年月日及び許可番号

２　検査を受けた貯蔵施設又は特定供給設備の所在地

３　検査実施者の名称及び検査年月日

４　貯蔵施設等完成検査証の検査番号

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記載しないこと。
      ３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。