様式第３１（第５９条関係）
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     年     月     日	
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貯 蔵 施 設 等 完 成 検 査 申 請 書
                              
                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　 　　　　            　氏名又は名称及び法人に
　　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名         　　　　印

                         住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の３第１項本文の検査を受けたいので、次のとおり申請します。　  　

１　検査を受けようとする貯蔵施設又は特定供給設備の許可の年月日及び許可番号

２　検査を受けようとする貯蔵施設又は特定供給設備の所在地

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記載しないこと。
      ３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。