様式第２９（第５６条関係）
※ 		
※ 		
※ 	
     年     月     日	
※ 		

貯蔵施設等変更許可申請書

                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　    　　            　氏名又は名称及び法人に
 　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名　          　　　印

                        住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の２第１項の規定により許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　貯蔵施設又は特定供給設備を変更しようとする販売所の名称及び所在地

２　変更しようとする貯蔵施設又は特定供給設備の所在地

３　貯蔵施設又は特定供給設備の変更内容

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記載しないこと。
      ３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。