様式第２８（第５１条関係）
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     年     月     日	
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貯蔵施設等設置許可申請書

                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　 　　　　            氏名又は名称及び法人に
　　　　　　　　　　　 あってはその代表者の氏名         　　　　　印

                       住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３６条第１項の規定により許可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　貯蔵施設又は特定供給設備を設置しようとする販売所の名称及び所在地

２　設置しようとする貯蔵施設又は特定供給設備の所在地

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は記載しないこと。