様式第１５（第３５条関係）
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     年     月     日	
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一般消費者等の数の増加認可申請書

                                            　　     年     月     日
　(あて先)　橋　本　市　長
　　　　　　　　　　    氏名又は名称及び
法人にあっては
 　　　　　　　　　     その代表者の氏名　　            　          印

                        住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３３条第１項の規定により認可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　認定の年月日及び認定番号

２　一般消費者等の数を増加しようとする保安業務区分

３　増加しようとする一般消費者等の数

４　一般消費者等の数の増加に係る事業所の名称及び所在地

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記載しないこと。
      ３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに        代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。