様式第１４（第２８条関係）

	
冷　凍	※		
		※ 受理年月日	　　    年    月    日	

		

　　　　　　年　　　月　　　日

                              代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　（あて先）橋　本　市　長

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
    　２　※印の項は記載しないこと。
　　　３　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合　　　　において、署名は必ず本人が自署するものとする。