様式第１２（第３０条関係）
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     年     月     日	
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保 安 機 関 認 定 申 請 書

                                            　　     年     月     日
 
　(あて先)　橋　本　市　長

　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名　　　　         印

                      住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第２９条第２項の規定により同条第１項の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

１　保安業務に係る事業所の名称及び所在地

２　認定を受けようとする保安業務区分

３　保安業務区分ごとの一般消費者等の数

４　当該保安業務に係る液化石油ガス販売業務を行う販売所の所在する都道府県名

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記載しないこと。