様式第１０（第２２条関係）
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     年     月     日	

業務主任者等選任（解任）届書

                                             　　     年     月     日

　（あて先）橋　本　市　長

　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人にあってはその代表者

 　　　　　　　　　　氏名　　                       　　　　印

             　　　  住所

１　販売所の名称及び所在地並びに一般消費者等の数

２　業務主任者又は業務主任者の代理者の氏名及び液化石油ガスの販売に関する経験

３　選任（解任）の年月日

４　解任の理由

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　業務主任者又は業務主任者の代理者が法第１９条第１項又は法第２１条第１項の規定に該当することを証明（液化石油ガスの販売に関する経験に係るものを除く。）した書面を添付すること。
　　　３　※印の欄は、記載しないこと。
      ４  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに        代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。