様式第20号(第19条、第21条関係)
自立支援医療費(更生)支給認定申請書(新規・再認定・変更認定用)
受診者	フリガナ		年齢	歳	生年月日	年　　月　　日	
	氏名						
	住所		電話番号	―　　　　　―	
	個人番号													
医療保険に
関する事項	保険の種類
(該当に○)	健康保険 ・ 国民健康保険 ・ 後期高齢 ・ 生活保護(管轄：　　　　　　事務所) ・ 無保険	
	受診者の被保険者証の記号及び番号※1		保険者名
※1		
	受診者と同一保険の他の加入者	加入者氏名	個人番号	

															

															
該当する所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続※2	該当・非該当	
身体障害者手帳番号		障害区分
(該当に○)	1　肢体2　心臓3　じん臓4　免疫5　その他	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地	電話番号	

				
				
備考		
私は上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。

　　申請者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　(あて先)橋本市福祉事務所長	受付印	
		
※1　生活保護受給中の場合は記入不要。　　　※2　該当か非該当か不明な場合は、無記入でも可。

　ここから下の欄には記入しないでください。
　　市町村記入欄
申請受付年月日	年　　月　　日	進達年月日	年　　月　　日	認定年月日	年　　月　　日	
前回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
所得確認書類	　市町村民税課税証明書　　　　　　市町村民税非課税証明書　　　　　　　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　　　　その他　　(　同意書の記名押印によって確認。)	
前回の受給者番号		前回の有効期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
今回の受給者番号		今回の有効期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
入院区分	入院・入院外	備考	特定疾病：　　万