橋本市広報はしもと広告掲載申込書

年　　月　　日　
　
（あて先）橋本市長
　　　　　

　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号

　広報はしもとに広告を掲載したいので、橋本市広報はしもと広告掲載取扱基準第8条第１項の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。

記

　１．広告の件数　　　　　　　　件
　（※隣り合う２又は３スペースを希望する場合は、２又は３件としてください）

　２．掲載月号及び回数
　　　　　　　　　　　　年　　月号から　　　　　年　　月号の　　　回

　３．広告掲載料　　　　　　　　　　　　　円（税込）

　４．広告原稿　　　　　別添のとおり　　　
　
　５．申込みにおける承諾事項
　　(1)　掲載広告は、橋本市有料広告事業実施要綱（平成２４年橋本市告示第８７号）第３条の各号に該当しないものとします。
　　(2)　広告の掲載位置については、市の決定に従います。
　　(3)　広告原稿に関する一切の責任及び費用は、申込者が負うものとします。
　　(4)　広告掲載料は、指定する期日までに全額納入します。
　　(5)　市税に係る未納はありません。なお、必要に応じて市税の収納状況を調査することに同意します。