様式第3号(第4条関係)

返済状況証明書交付願

　　株式会社日本政策金融公庫　　　　　御中

　　橋本市商工業活性化資金利子補給補助金交付要綱第4条に基づき、補助金の交付を申請したいので、小規模事業者経営改善資金融資に係る返済状況を証明願います。

　　　　　　　　年　　月　　日

事業所名(店舗名)　　　　　　　　　

　　　　　 　　　　　　　　　　　　

住所　 　　　　　　　　　　　　
〈ふりがな〉 　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　 　　(　　)　　　　　　　
取引番号　 　　　―