様式第8号(第12条関係)

工事完了届

年　　月　　日　　

　　橋本市長　　　　様

　次のとおり工事が完了したので橋本市墓園設置及び管理条例施行規則第12条第2項の規定により届け出ます。なお、工事が規定に違反している場合は、直ちに改善します。

届出人

(利用者)	住所	　	
	ふりがな	　	電話番号	
	氏名		(　　)	
利用許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
利用場所	橋本　・　高野口　　墓園	区画面積	m2	
	第　　区　　―　　―　　号			
工事完了日	年　　月　　日	臨時利用受付番号	臨　第　　　号	
工事内容	碑石等の高さ	cm	
	玉垣の高さ	cm	
	境界との距離	cm	
	墓碑	家名(表字)建立者名	　	
	その他	　	
工事請負人	所在地	　	
	社名	　	
	代表者名	　	電話番号	
			(　　)	

確認検査	年月日	年　　月　　日	検査結果	適・否	改善箇所	　	
	係員	印					
改善確認検査	年月日	年　　月　　日	検査結果	適・否	備考	　	台帳記入	
							　	
	係員	印