様式第6号(第12条関係)

墓園臨時利用届出書

年　　月　　日　　

　　橋本市長　　　　様

　墓園を臨時利用したいので橋本市墓園設置及び管理条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。

届出人
(利用者)	住所	　	
	ふりがな	　	電話番号	
	氏名		(　　　)	
利用許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
利用場所	橋本　・　高野口　　墓園	区画面積	m2	
	第　　区　　―　　―　　号			
利用(工事)期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
工事内容	碑石等の高さ	cm	
	玉垣の高さ	cm	
	境界との距離	cm	
	墓碑	家名(表字)	　	
		建立者名	　	
	その他	　	
工事請負人	所在地	　	
	社名	　	
	代表者名	　	電話番号	
			(　　　)	
添付書類	1　橋本市墓園利用許可証

2　設置図面(平面・立面)	

受付日付	　	受付確認印	指示事項	1　施工にあたっては、関係条例及び規則を遵守し、施工すること。なお、墓園内の施設及び墳墓等を破損したときは、直ちに市長に届け出るとともに、届出人の責任において現状に回復し、又はその損害を賠償すること。
2　墓石等の搬入時、墓所内に車両を乗り入れないこと。
3　施工中は、受付済の本書の写しを携帯し、職員の指示あるときは従うこと。
4　工事が完了したときは、速やかに工事完了届を提出し、検査を受けること。	
番号	臨第　　　号