様式第4号(第8条関係)
橋本市福祉収集利用変更等届出書

年　　　月　　　日　
　(あて先)橋本市長

届出者(本人・代理人)　　
代理人の場合本人との関係　
(　　　　　　　　　　　)　	住所　橋本市	
	氏名　　　　　　　　　　	
	電話	

　次のとおり福祉収集の利用に変更等が生じたので、橋本市福祉収集実施要綱第8条の規定により届け出ます。

利用者氏名	　	
利用者住所	　	
届出の内容	　1　変更　　　2　休止　　　3　再開　　　4　廃止　　　	
届出の理由	　	
変更等を希望する日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更内容
※変更の場合に記入してください	　	
	　	
備考