○橋本市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱
平成18年3月1日
告示第112号
(目的)
第1条 この告示は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)及び老人保健法(昭和57年法律第80号)に関する診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「診療報酬明細書等」という。)について開示(部分開示を含む。以下同じ。)の依頼があった場合、個人のプライバシーの保護と診療上の問題に十分配慮しつつ、行政サービスをより一層充実するため、その取扱いに関する基本的事項を定め、開示事務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(定義)
第2条 用語の意義
被保険者 国民健康保険の被保険者及び老人保健法の老人医療受給者(被保険者であった者及び受給者であった者を含む。)
遺族 被保険者の父母、配偶者及び子
保険医療機関等 保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者
(開示対象の診療報酬明細書等)
第3条 開示の対象は、原則として過去5年間の診療報酬明細書等とする。
(開示の依頼者)
第4条 開示を依頼できる者(以下「開示依頼者」という。)は、以下の者に限る。
(1) 被保険者が生存している場合
ア 被保険者
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者から診療報酬明細書等の開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 被保険者が死亡している場合
ア 遺族
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族から診療報酬明細書等の開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(一般的事項)
第5条 開示依頼の一般的事項
(1) 開示の依頼は、市長に対して行う。
(2) 依頼は、開示依頼者本人が来庁して行う。
(3) 依頼は、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)の提出により行う。
(4) 確認は、書類の提出又は提示により行う。
(5) 提出又は提示を求める書類は、有効な原本(写しは不可)に限る。
(診療報酬明細書等の確認)
第6条 診療報酬明細書等の確認
(1) 受理の前に、開示依頼書に記載された診療報酬明細書等の存在を確認する。
(2) 存在が確認できた場合にのみ、開示依頼書を受理する。
(3) 存在しない場合は、開示依頼者に不受理の旨を説明し、了承を得る。
(開示依頼の確認)
第7条 被保険者の確認
(1) 被保険者の確認は、被保険者台帳又は、受給者台帳により行う。
(2) 氏名等の変更の確認は、確認できる書類の提出又は提示により行う。
2 遺族の確認
(1) 被保険者の死亡の事実の確認
被保険者の死亡の事実の確認は、以下の書類のうち、1以上の提出又は提示により行う。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票(除票)
ウ 死亡診断書
エ その他被保険者の死亡の事実を証明する書類
(2) 遺族の確認
死亡した被保険者の遺族の確認は、以下の書類のうち、1以上の提出又は提示により行う。
ア 戸籍謄本
イ その他遺族関係を証明する書類
3 開示依頼者の本人確認
開示依頼者に係る本人確認は、以下により厳格に行う。
(1) 弁護士以外の者による開示依頼の場合
別表に掲げる書類の提出又は提示による。
(2) 弁護士による開示依頼の場合
ア 弁護士記章及び登録番号の提示
イ 弁護士であることを証する身分証明書等の提出又は提示
(ア) 所属する法律事務所の名称及び住所等を記載していること。
(イ) 日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等であること。
4 法定代理関係の確認
(1) 法定代理関係は、以下の事項の確認により行う。
ア 被保険者が未成年者又は成年被後見人であること。
イ 開示依頼者が当該被保険者の親権者又は後見人であること。
(2) 確認は、以下の書類のうち、1以上の提出又は提示により行う。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票
ウ 後見登記事項証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
5 弁護士に対する委任関係の確認
委任関係は、以下の書類の提出により確認する。
ア 被保険者の署名及び押印のある委任状
イ 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(開示依頼の受理)
第8条 開示依頼書等の取扱い
(1) 誤記、記載漏れ等を確認の上、日付印を押印し、受理する。
(2) 受理した開示依頼書の控えを開示依頼者に交付する。
(3) 提示書類は、開示依頼者の了解を得て写しを徴し、提出書類と共に保管する。
(4) 被保険者及び開示依頼者のプライバシーの保護に最大限留意する。
2 受理及び処理の経過の記録
(1) 診療報酬明細書等の開示に関する受理及び処理経過簿(様式第2号。以下「受付及び処理経過簿」という。)に必要事項を記載する。
(2) 受理について必要な決裁を受ける。
3 開示依頼者への説明
(1) 被保険者が生存している場合
開示依頼者に以下の事項を十分説明し、理解を求める。
ア 診療上の理由で保険医療機関等(主治医)に事前確認の必要があること。
イ 診療上の理由で開示しない場合があること。
ウ 診療上の理由で部分開示の場合があること。
エ 被保険者のプライバシーの保護に特に留意願いたいこと。
オ 診療内容に係る照会については、対応できないこと。
カ 診療報酬明細書等には、必ずしも診療内容のすべてが記載されてはいないこと。
キ 事務処理の標準期間
ク 決定の通知方法及び開示の方法
ケ 開示決定の有効期間
(2) 被保険者が死亡している場合
(1)のエからコまでの事項を十分説明し、理解を求める。
(保険医療機関等への事前確認)
第9条 開示に関する保険医療機関等の判断の事前確認は、以下により行う。
(1) 確認を要する場合
生存している被保険者に係る診療報酬明細書等の開示依頼があった場合
(2) 判断の内容
開示によって本人が傷病名等を知った場合、本人の診療上支障が生じるか否か。
(3) 判断の主体
ア 調剤報酬明細書を除く診療報酬明細書等の場合
診療報酬明細書等を発行した保険医療機関等の主治医
イ 調剤報酬明細書の場合
調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等の主治医
(4) 判断の態様
判断の態様は、以下のとおりとする。
ア 全面的な開示によっても本人の診療上支障が生じない場合 全面開示
イ 診療上支障の生じる部分を伏して開示する必要がある場合 部分開示
ウ 開示によって本人の診療上支障が生じるおそれがある場合 不開示
(5) 確認の方法
ア 確認は、必ず開示に関する決定の前に行う。
イ 確認は、以下の文書により行う。
(ア) 照会 診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第3号)
(イ) 回答 診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第4号)
ウ 診療報酬明細書等を発行した保険医療機関等に照会し、主治医に判断を求める。
エ 照会には、当該診療報酬明細書等の写しを添付する。
オ 照会には、発送日より14日間の回答期限を付する。
カ 期限経過後も回答(連絡)がないときは、開示する旨を付記する。
キ 回答文書の「開示に関する判断」以外の部分は、市長において記載する。
ク 文書の送付等に際しては、秘密の保護に特に留意する。
ケ 照会には、切手をはり付けた返信用封筒を添付する。
(6) 回答期限までに回答がない場合の対応
ア 回答の遅延の事由を確認し、必要な場合は、決定の繰延の手続を行う。
イ ア以外の場合は、1週間以内の新たな回答期限を付して、回答を督促する。
ウ 再度の期限経過後もなお回答(連絡)がない場合は、開示する旨を通告する。
(開示に関する決定)
第10条 決定の態様は、以下のとおりとする。
(1) 被保険者が生存している場合
ア 全面的な開示によっても本人の診療上支障が生じない場合 全面開示
イ 診療上支障の生じる部分を伏して開示する必要がある場合 部分開示
ウ 開示によって本人の診療上支障が生じるおそれがある場合 不開示
(2) 被保険者が死亡している場合 全面開示
(決定の事務)
第11条 決定の事務は、以下のとおりとする。
(1) 被保険者が生存している場合
ア 保険医療機関等の判断が回答された場合
診療上の支障の有無に関する保険医療機関等の判断に従って決定する。
イ 次の場合は、全面開示の扱いとする。
(ア) 再度の回答要請の期限の経過後においても、なお回答がない場合(遅延について相当の事由があると認められる場合を除く。)
(イ) 保険医療機関等の廃止等により、照会ができない場合
(ウ) 保険医療機関等の所在不明等により、照会ができない場合
(2) 被保険者が死亡している場合
受理した開示依頼は、全面開示の扱いとする。
(決定の通知)
第12条 開示依頼者への通知
(1) 決定は、文書により開示依頼者本人に速やかに通知する。
ア 窓口開示 診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第5号)
イ 郵送開示 診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第6号)
ウ 不開示 診療報酬明細書等の不開示について(通知)(様式第7号)
(2) 通知文書は、開示依頼書の住所欄に記載された住所に親展で郵送する。
(3) 開示決定の有効期限は、発送日から1月間とし、その旨を付記する。
2 保険医療機関等への通知
決定は、保険医療機関等に文書により、速やかに通知する。
調剤報酬明細書を開示する場合は、保険薬局に対しても、同時に通知する。
(1) 被保険者が生存している場合
ア 保険医療機関等 診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第8号)
イ 保険薬局 調剤報酬明細書の開示について(通知)(様式第9号)
(2) 被保険者が死亡している場合
診療報酬明細書等の開示について(通知)(様式第10号)
(開示の実施)
第13条 開示の相手
開示は、開示依頼者本人にのみ行う。
2 開示の方法
開示は、診療報酬明細書等の写し(以下「開示文書」という。)を1部交付することにより行う。
3 開示の場所
開示は、開示依頼者の選択により、窓口開示又は郵送開示とする。
(1) 窓口開示 来庁した開示依頼者本人に窓口で開示する。
(2) 郵送開示 開示依頼者本人あての郵送により開示する。
4 開示文書の作成費用
(1) 開示文書の作成に要する費用の額は、1枚15円(日本産業規格A列4番又はB列5番)とし、開示依頼者から、開示文書の交付の際に現金で徴収するものとする。
(2) 郵送による開示の場合は、開示文書の作成に要する費用の確認等を通知又は電話等により行った上、その費用及び郵送に要する費用の送付を求め、当該費用を受領してから開示文書を郵送するものとする。
5 開示文書の作成
(1) 全面開示 診療報酬明細書等の原本をコピーする。
(2) 部分開示 原本をコピーし、秘匿部分を黒で塗りつぶして、再度コピーする。
6 開示文書の交付
(1) 開示文書には、市長名及び交付日付を記した印を押印する。
(2) 開示文書は、再発行しない。
7 開示の手続
(1) 窓口開示
ア 来庁した開示依頼者の本人確認は、依頼受理時に準じて行う。
なお、依頼受理時の提出書類又は提示書類の写しを活用する。
イ 通知文書の提示を求める。
ウ 開示文書を交付し、開示依頼書の該当欄に受領者(開示依頼者)の署名及び押印を徴する。
(2) 郵送開示
通知文書に開示文書1部を同封する。
(送達不能で返戻された場合の取扱い)
第14条 返戻された通知文書及び開示文書は、返戻日の翌日から1月間保管する。
(事務処理の標準期間)
第15条 被保険者等による開示依頼
受理から決定までの事務処理の期間は、1月程度を目途とする。
2 遺族等による開示依頼
受理から決定までの事務処理の期間は、10日程度を目途とする。
3 事務処理期間を延長する必要がある場合
(1) 事務処理の標準期間内に処理し難い場合は、決定の繰延を行う。
(2) 繰延は、相当な理由があると認められる場合に限る。
(3) 繰延の期間は、合理的な必要最短の期間とする。
(4) 繰延は、診療報酬明細書等の開示に関する決定の繰延について(通知)(様式第11号)により、その理由を明示して、開示依頼者本人に通知する。
(業務処理の管理)
第16条 受理から開示までの業務処理を、受理及び処理経過簿により状況を管理する。
(関係書類の整理及び保存期間)
第17条 診療報酬明細書等の開示に係る一連の関係書類は、受理日付ごとに整理し、保管すること。
2 保存期間は、当該関係文書の完結した日の属する年度の翌年度の4月1日から起算して10年間とすること。
(担当課)
第18条 開示事務の担当課は、健康福祉部保険年金課とする。
附則
(施行期日)
1 この告示は、平成18年3月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の日の前日までに、合併前の橋本市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱(平成11年橋本市訓令第3号)又は高野口町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱(平成12年高野口町要綱第2号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの告示の相当規定によりなされたものとみなす。
附則(令和元年6月21日告示第27号)
この告示は、令和元年7月1日から施行する。
附則(令和3年12月9日告示第189号)
この告示は、令和4年1月1日から施行する。
別表(第7条関係)
Ⅰ 次のうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・特殊法人等の職員の身分証明書(写真及び生年月日欄のあるもの) その他個人を特定でき、証明力があると認められる書類 |
Ⅱ 次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)
a | 国民健康保険被保険者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、開示依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
b | 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書(いずれも写真のはってあるものに限る。) |
